被征收人：_________________
姓名_________________(男) 出生年月_________________ 单位__________________ 职业________________ 住址________________
姓名_________________(女) 出生年月_________________ 单位__________________ 职业________________ 住址________________
经调查核实，你（们）有如下违反计划生育法律、法规的行为：_________________。属_________________。
根据《__________省人口与计划生育条例》第_____________条第_____________款第_____________项的规定，决定给予征收社会抚养费_____________万_____________仟_____________佰_____________拾_____________元。社会抚养费的征收标准，结合当事人的实际收入水平和不符合法律、法规规定生育子女的情节，确定征收数额。请于_____________年_____________月_____________日前主动向_____________（单位名称）缴纳。当事人应当自收到征收决定之日起30日内一次性缴纳社会抚养费。
被征收人应当履行本决定。当事人一次性缴纳社会抚养费确有实际困难的，应当自收到征收决定之日起30日内向作出征收决定的县级人民计划生育行政部门提出分期缴纳的书面申请，并提供有关证明材料。县级人民计划生育行政部门应当自收到当事人的申请之日起30日内作出批准或者不批准分期缴纳的决定，并书面通知当事人。
逾期不履行的，自欠缴之日起每月加收欠缴社会抚养费的千分之二的滞纳金；仍不缴纳的，由作出征收决定的计划生育行政部门依法申请人民法院强制执行。
如对本决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向__________人民或者__________计生委申请行政复议，也可以在六个月内直接向__________人民法院提起行政诉讼。行政复议或者行政诉讼期间，除法律另有规定外，不停止征收社会抚养费。
特此通知。
_________________卫生健康局（盖章）
_____________年_____________月_____________日