[接收单位名称，如：XX市医疗救助管理局、XX慈善基金会]：

我系患者[患者姓名]（身份证号：[患者身份证号码]）的[与患者关系，如：儿子/女儿/配偶]，现因患者病情危重、家庭无力承担巨额医疗费用，特向贵单位恳请启动医疗救助程序，以挽救患者生命、缓解家庭困境。

患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，于[入院日期]因“[主要诊断，如：急性重症炎、多器官功能衰竭等]”入住[医院全称][科室，如：重症监护室（ICU）]治疗。截至目前，病情仍未脱离危险期，每日医疗费用高昂且持续发生。根据医院出具的证明及费用清单，截至[提交申请日期]，已产生医疗费用[具体金额]元，预计后续治疗仍需[预估金额]元。

患者家庭情况如下：[简述家庭情况，如：患者本人为[职业/经济状况]，配偶[职业及收入]，子女[就学/就业情况]，家庭主要经济来源及年收入总额]。患者突发重病后，家庭已倾尽所有积蓄并多方筹借，但仍无法支付持续产生的医疗费用，目前已拖欠医院部分款项，治疗难以为继。

患者目前生命垂危，治疗刻不容缓。作为家属，我们已竭尽全力，但能力有限。在此万般无奈之际，恳请贵单位能够体察我们的艰难处境，依据[相关政策法规名称，如：《XX市城乡医疗救助实施办法》]等相关规定，对患者[患者姓名]启动紧急医疗救助程序，给予医疗费用补助或协调相关救助资源。

我们承诺所提供的所有材料及陈述情况均真实无误，愿意配合贵单位进行任何必要的核查。恳请贵单位尽快审核批准，助我们一家渡过难关，给患者一个生存的希望！

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]

（与患者关系：[关系]）

联系电话：[申请人手机号码]

日期：[年]年[月]月[日]

附件：

1. 患者及申请人身份证复印件

2. 疾病诊断证明书及病情说明（加盖医院公章）

3. 医疗费用清单及欠费证明（加盖医院公章）

4. 家庭经济状况证明（如低保证、收入证明等）

5. 其他相关证明材料