一、基本原则
1. 客观真实：记录与实际诊疗过程一致，不虚构、不隐瞒。
2. 及时准确：在规定时间内完成记录，内容准确反映病情变化与处置。
3. 完整规范：项目齐全、格式正确、用语规范、字迹清晰可辨。
4. 重点突出：主次分明，重点记录与本次诊疗相关的关键信息。
二、门（急）诊病历书写要点
1. 就诊时间精确到分钟。
2. 主诉简明扼要，不超过20个字，体现症状/体征及持续时间。
3. 现病史需详细描述发病情况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过及一般情况。
4. 既往史重点记录与本次诊疗相关的病史。
5. 体格检查记录生命体征、阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
6. 初步诊断明确者写诊断全称，暂不明确者写主要症状/体征待查。
7. 治疗意见需具体，包括药物（名称、剂量、用法、疗程）、检查、手术、随访要求等。
8. 医师签名需清晰可辨，盖执业医师印章。
三、住院病历书写要点
（一）入院记录
1. 一般项目逐项填写，不得空项。
2. 主诉促使本次住院的主要症状/体征及持续时间。
3. 现病史围绕主诉展开，按时间顺序书写，包括起病情况、主要症状特点、病情演变、诊疗经过、发病后一般情况。
4. 既往史系统回顾，特别是手术史、过敏史、传染病史、预防接种史。
5. 体格检查系统全面，按系统顺序书写，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征均需记录。
6. 辅助检查记录入院前及入院时已完成的检查结果。
7. 初步诊断尽量明确，按主次顺序排列，待查病例需列出可能性较大的诊断。
8. 书写入院记录的医师签名。
（二）病程记录
1. 首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。
2. 日常病程记录病情稳定者至少3天记录一次，病情变化随时记，记录日期时间、病情变化、体征变化、辅助检查结果分析、诊疗操作情况、医嘱更改及理由、医患沟通要点。
3. 上级医师查房记录需注明查房医师的姓名及专业技术职务，记录其对病情的分析、诊断、治疗意见。
4. 疑难病例讨论记录需详细记录各医师发言要点及最终讨论意见。
5. 交接班记录、转科记录、阶段小结需在规定时限内完成，重点突出。
6. 抢救记录需按时间顺序记录抢救过程，精确到分钟。
7. 有创诊疗操作记录需在操作完成后即刻书写，记录操作过程、患者反应及术后注意事项。
8. 会诊记录需在申请发出后48小时内完成，会诊意见执行情况需在病程中记录。
（三）出院记录
1. 于患者出院后24小时内完成。
2. 含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
3. 诊疗经过需简明扼要，重点写住院期间的病情演变、检查结果、治疗措施及效果。
4. 出院诊断需明确，与病案首页一致。
5. 出院医嘱需具体，包括用药、休息、复诊、随访等。
四、知情同意书书写要点
1. 使用患者或家属可理解的语言。
2. 明确交代诊疗措施的目的、必要性、风险、替代方案、预计费用。
3. 患者/家属及医师签署全名及日期。
五、其他要求
1. 病历书写一律使用蓝黑或碳素墨水，计算机打印病历需符合规定格式并手写签名。
2. 错字修改采用双线划去并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖。
3. 各项记录均需标注日期时间，按“年-月-日 时:分”格式书写，急诊、抢救记录精确到分钟。
4. 医嘱内容需准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，医师签名需清晰。
5. 各种检查报告单需按时间顺序分类粘贴，异常结果需在病程中分析记录。