申请人基本信息
| 栏目 | 填写说明 |
||-|
| 姓 名 | 请填写申请人真实姓名，与身份证一致。 |
| 性 别 | 请勾选“男”或“女”。 |
| 出生年月 | 请按“YYYY年MM月DD日”格式填写。 |
| 民 族 | 请填写规范民族名称。 |
| 婚姻状况 | 请勾选“初婚”、“再婚”或“复婚”。 |
| 户籍所在地 | 请按户口簿登记地址详细填写至乡镇（街道）。 |
| 现居住地 | 请填写当前实际居住的详细地址。 |
| 工作单位 | 请填写全称，无单位请填“无”。 |
| 联系电话 | 请填写本人有效手机号码。 |
| 身份证号 | 请填写18位公民身份号码。 |
配偶基本信息 （栏目同申请人，需独立填写）
家庭现有子女情况
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 身份证号 |
-|-|
| 1 | _____ | _____ | __________ | _______________ |
申请再生育理由
□ 夫妻一方为独生子女，且只生育了一个孩子。
（请另附：夫妻双方户口簿、结婚证、身份证、独生子女一方父母的《独生子女父母光荣证》或由户籍地乡镇（街道）出具的独生子女证明、现有子女的出生医学证明等材料复印件。）
申请人承诺
本人郑重承诺：以上所填写内容及提交的证明材料均真实、有效，无虚假、隐瞒。如有不实，愿承担由此产生的一切法律责任。
申请人（签名）：__________ 配偶（签名）：__________
年 月 日
双方所在单位或村（居）委会意见
申请人所在单位/村（居）委会意见：
情况属实，同意上报。
（盖章）
年 月 日
配偶所在单位/村（居）委会意见：
情况属实，同意上报。
（盖章）
年 月 日
乡镇（街道）卫生计生部门审核意见
经审核，材料齐全，符合单独两孩再生育政策规定。
（盖章）
年 月 日
区（县）卫生计生行政部门审批意见
批准再生育。
（盖章）
年 月 日
填写说明
1. 本表一式三份，由申请人亲笔填写，字迹工整清晰，信息真实准确，不得涂改。
2. “申请再生育理由”栏，请在符合的□内打“√”，并根据要求准备相关证明材料复印件，随本表一并提交。
3. “申请人承诺”栏，必须由夫妻双方本人亲笔签名，不得代签。
4. 审批通过后，本表分别由区（县）卫生计生行政部门、乡镇（街道）卫生计生部门及申请人各留存一份。
5. 本表适用于符合“一方为独生子女的夫妇可生育两个子女”政策条件的夫妇申请再生育时使用。