尊敬的[救助机构名称/部门名称，如：xx市民政局、xx慈善总会]领导：
您好！
本人[申请人姓名]，性别[男/女]，[年龄]岁，身份证号码：[xxxxxxxxxxxxxxxxxx]，现住址：[xxxx省xx市xx区xx街道xx门牌号]，联系电话：[xxxxxxxxxxx]。现因家庭无力承担重大疾病治疗所需的高额医疗费用，特此郑重向贵单位申请医疗救助，恳请予以审核并给予帮扶。
一、患者基本情况及病情说明
患者[患者姓名，若为本人则写“本人”]，与本人关系为[如：父子/母子/夫妻等]。于[xxxx年xx月]在[医院名称]被确诊为[具体疾病名称，如：急性髓系白血病、严重冠状动脉粥样硬化性心脏病等]。目前正在[医院名称][科室，如：血液科、心内科]接受治疗。主治医生[医生姓名]已明确告知，后续治疗需进行[具体治疗方案，如：移植手术、冠状动脉搭桥手术及长期靶向药物治疗等]，预计整体治疗费用高达[具体金额，如：人民币伍拾万元]以上。病情危急，治疗刻不容缓。
二、家庭经济状况及困难情况
本人家庭共[数字]口人，主要经济来源为[说明收入来源，如：本人打工月收入约xxx元/配偶务农年收入约xxx元]。家庭年总收入约[金额]元，人均年收入仅[金额]元。患者患病前，家庭经济已属[如：当地低收入/勉强度日]状态。
自患者患病以来，截至[日期]，已累计支出医疗费用[金额]元，其中自付部分[金额]元。为筹措医疗费，家中积蓄早已耗尽，并已向亲友借款[金额]元，债台高筑。目前患者后续治疗仍需[金额]元，家庭实在无力承担。家中尚有[说明其他负担，如：年迈父母需赡养/子女正在上学]，经济压力巨大，已陷入绝境。
三、申请救助的理由与恳请
为挽救患者生命，延续家庭希望，本人已竭尽所能。鉴于上述实际情况，符合[提及相关政策依据，如：本地城乡医疗救助实施办法]中关于重大疾病医疗救助的相关规定。在此，万般无奈之下，恳请贵单位能体恤我家庭的特殊困难，伸出援助之手，给予重大疾病医疗救助，帮助我家渡过难关。我们全家将铭记恩情，患者治愈后必将回馈社会。
谨此申请，急切盼望您的批复！
此致
敬礼！
申请人：[申请人姓名]（按手印）
[患者姓名]（若申请人与患者非同一人）
[xxxx年xx月xx日]
附：相关证明材料清单
1. 申请人及患者身份证、户口本复印件；
2. 疾病诊断证明、住院病历首页、相关检查报告单复印件；
3. 已产生的医疗费用单据复印件；
4. 家庭经济状况证明（如：低保证、收入证明等）；
5. 其他需要说明的辅助材料。