一、病历书写基本要求
1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 使用蓝黑墨水、碳素墨水或电子病历系统，需复写的病历资料可用蓝或黑色圆珠笔。
3. 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
4. 按规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
5. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历应按相应规定进行修改并留痕。
6. 病历书写一律使用*数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
二、病历内容书写要点
1. 门（急）诊病历： 包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见、医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。抢救危重患者时，应书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。
2. 住院病历：
入院记录： 患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、书写医师签名等。主诉应简明扼要，不超过20个字。现病史是核心，需围绕主诉系统描述疾病发生、发展、演变和诊疗经过。
病程记录： 记录患者病情变化、诊疗过程及效果。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术后首次病程记录等。其中，病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次；病重患者至少2天一次；病情稳定患者至少3天一次。
知情同意书： 包括手术、特殊检查、特殊治疗、输血、自费药品/材料、病危（重）通知书等。必须由患者本人或其授权委托人、法定代理人签署，医师需详细告知相关风险、替代方案等。
医嘱： 长期医嘱和临时医嘱。内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容。医师下达医嘱后需仔细核对，护士执行后需记录执行时间并签名。
辅助检查报告单： 应归入病历，粘贴整齐。
体温单、护理记录： 按要求规范记录生命体征及护理过程。
出院记录（小结）： 包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。应于患者出院后24小时内完成。
三、病历管理制度核心
1. 归档管理： 住院病历由医疗机构负责保管，门诊病历由患者或医疗机构保管。住院病历应在患者出院后由病案管理部门按规定时限回收、归档。任何机构和个人不得擅自查阅、复制、隐匿、伪造、销毁、抢夺、窃取病历。
2. 借阅与复制管理： 除为患者提供诊疗服务的医务人员及医疗质量、医保管理等需要外，其他机构和个人如需查阅或复制病历，必须提供相关法定证明材料，经医务部门批准，并在规定场所查阅或复制。复制的病历资料应加盖证明印记。
3. 封存与启封： 发生医疗争议时，医患双方在场的情况下，可对病历进行封存。封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管。启封时需双方在场。
4. 电子病历管理： 应建立严格的用户管理、权限控制、操作留痕、时间锁定、数据备份与恢复等制度，确保电子病历信息的真实、完整、可用和安全，并与纸质病历具有同等效力。
5. 质量监控： 医疗机构应建立健全病历质量管理组织，制定质量评价标准，对运行病历和归档病历进行定期检查、评价与反馈，并将结果纳入科室及个人的绩效考核体系。
6. 保存期限： 门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。电子病历存储应符合国家相关规定。