兹证明我辖区居民/单位职工：
姓名：________
性别：________
身份证号码：________
户籍地址：________
现居住地址：________
婚姻状况：□未婚 □已婚（初婚/再婚） □离婚 □丧偶
配偶姓名（如已婚）：________
身份证号码：________
子女生育情况：
1. 姓名：________，性别：________，出生日期：________，证件号码：________；
2. 姓名：________，性别：________，出生日期：________，证件号码：________；
3. 姓名：________，性别：________，出生日期：________，证件号码：________。
截至目前，该居民/职工共计生育 ________ 名子女，其中：
男孩 ________ 名，女孩 ________ 名。
是否符合当前计划生育政策：□是 □否
有无违反计划生育政策行为：□无 □有（如有，请说明处理情况：________________）
特此证明。
（盖章单位）
经办人：________
联系电话：________
日期：____年__月__日