申请人：王XX，男，汉族，19XX年X月X日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：138XXXXXXXX。
工作单位：XX市XX机械制造有限公司，单位地址：XX市XX工业园区XX路XX号。
法定代表人：李XX，职务：总经理。
请求事项：
请求劳动能力鉴定委员会对申请人因工伤导致的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度进行等级鉴定。
事实与理由：
申请人王XX系XX市XX机械制造有限公司冲压车间操作工。于2023年11月15日上午9时许，在车间操作冲压设备（编号：CP-07）进行零件加工作业时，因设备突发故障，安全防护装置失灵，导致申请人的右手被模具严重挤压受伤。事故发生后，单位立即将我送至XX市第一人民医院救治。经诊断，结果为：右手食指、中指、环指完全离断伤，右手拇指指骨开放性骨折伴肌腱、神经、血管损伤。
本次事故已于2023年12月5日经XX市人力资源和社会保障局认定为工伤，并出具了《认定工伤决定书》（编号：X人社工认字〔2023〕第XXX号）。目前，申请人已接受多次手术治疗，病情基本稳定，但右手功能存在严重障碍，食指、中指、环指缺失，拇指活动受限，已符合《工伤保险条例》第二十一条规定的可以进行劳动能力鉴定的条件。
为依法享受相应的工伤保险待遇，维护自身合法权益，现根据《工伤保险条例》及《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》的相关规定，特向贵委员会提出劳动能力鉴定申请，恳请予以安排鉴定。
此致
XX市劳动能力鉴定委员会
申请人（签名）：王XX
（手印）
2024年6月10日
附：
1. 申请人身份证复印件一份；
2. 《认定工伤决定书》（编号：X人社工认字〔2023〕第XXX号）复印件一份；
3. XX市第一人民医院全套病历、诊断证明、医疗终结结论及影像学资料复印件；
4. 劳动合同复印件一份。