兹证明：________（姓名），性别____，身份证号码____________________，系我单位职工/辖区居民（根据实际情况选择）。该同志婚姻状况为________（已婚/未婚），于____年__月__日与________（配偶姓名）登记结婚（未婚者不填写此项）。截至目前，二人共生育（含收养）子女____名，具体情况如下：
1. 子女姓名：________，性别____，出生日期：____年__月__日，出生医学证明编号：________________。
2. （如有其他子女，依序填写）。
该同志及配偶均自觉遵守国家计划生育法律法规及相关政策，无政策外生育、非法收养等行为。其生育行为符合现行生育政策规定。
特此证明。
（证明出具单位须为乡镇（街道）以上人口和计划生育行政部门或现居住地/户籍地计划生育管理部门，单位负责人签字无效）
证明出具单位（盖章）：
经办人（签名）：
联系电话：
年 月 日